Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist eine chronische Schmerzerkrankung, die nach einer Verletzung von Weichteilen, Knochen oder Nerven auftreten kann. Der Schmerz ist oft stärker und hält länger an, als es der ursprünglichen Verletzung entsprechen würde. Neben den Schmerzen können auch Veränderungen im Nervensystem, Bewegungseinschränkungen und Veränderungen der Haut oder des Gewebes auftreten. Die Behandlung besteht aus einer Kombination aus Medikamenten, physikalischer Therapie und Maßnahmen zur Blockierung bestimmter Nervenfunktionen.

Was ist CRPS (Complex Regional Pain Syndrome)?

CRPS ist eines der bekanntesten neuropathischen Schmerzsyndrome und tritt oft als Komplikation nach einer Verletzung an einer der Extremitäten auf. Dabei reagiert der Körper mit einer übermäßigen Entzündungsreaktion auf die Verletzung, obwohl keine Infektion vorliegt. Diese Verletzung kann verschiedene Formen annehmen, wie eine Fraktur, eine Operation, ein Trauma oder eine Nervenschädigung. Interessanterweise ist das Auftreten und die Schwere des CRPS nicht direkt von der Schwere der ursprünglichen Verletzung abhängig.

In seltenen Fällen kann CRPS auch ohne vorherige Verletzung oder Operation auftreten, ohne eine klare Ursache. In solchen Fällen spricht man von einer Ausschlussdiagnose, das bedeutet, dass zunächst alle anderen möglichen Ursachen für die Symptome ausgeschlossen werden müssen, bevor die Diagnose CRPS gestellt wird.

Welche Ursachen führen zu CRPS?

Die genauen Ursachen für CRPS sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass nach einer Verletzung an den Extremitäten eine gestörte Wundheilung auftritt, die zu einer anhaltenden Entzündungsreaktion führt. Dabei werden Entzündungsmediatoren produziert, die nicht richtig abgebaut werden können und ins zentrale Nervensystem gelangen. Das kann zu Veränderungen im Rückenmark und im Gehirn führen, die das Schmerzempfinden beeinflussen. Zudem können psychologische Faktoren wie Depressionen die Entstehung eines CRPS begünstigen.

Wie wird CRPS diagnostiziert?

Die Diagnose von CRPS stelle ich hauptsächlich auf Basis einer klinischen Beurteilung, wobei ich die Symptome und Beschwerden des Patienten sorgfältig analysiere und andere Erkrankungen ausschließe. Ich achte dabei besonders auf eine charakteristische Kombination von Symptomen, die sich nicht durch andere Ursachen erklären lassen. Bildgebende Verfahren wie ein vergleichendes Röntgen oder eine Drei-Phasen-Knochenszintigrafie können in der Akutphase hilfreich sein, um Veränderungen zu erkennen. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) setze ich ein, um andere Ursachen auszuschließen, jedoch ist sie allein nicht ausreichend, um CRPS eindeutig zu diagnostizieren.

Welche Stadien und Typen von CRPS gibt es?

CRPS kann nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden, darunter die Ursachen, der Schweregrad und die Hauttemperatur der betroffenen Region.

Einteilung nach Ursachen

Bezogen auf die Ursachen unterscheidet man zwischen CRPS Typ 1 und Typ 2. CRPS Typ 1, auch bekannt als Morbus Sudeck, tritt ohne vorhergehende Nervenverletzung auf, beispielsweise nach Knochenbrüchen, Prellungen oder Operationen an den Extremitäten. Im Gegensatz dazu entsteht CRPS Typ 2, auch Kausalgie genannt, infolge einer nachweisbaren Nervenverletzung, etwa nach einem Trauma oder einer Operation, und ist oft von brennenden Schmerzen begleitet.

Einteilung nach Schweregrad

Die Schwere der Erkrankung wird in drei Stadien eingeteilt. Im akuten Stadium (Stadium 1), das in den ersten drei Monaten nach der Verletzung auftritt, sind Symptome wie akute Entzündungen, brennende Ruheschmerzen sowie sensorische und motorische Störungen typisch. Im dystrophischen Stadium (Stadium 2), das zwischen dem dritten und sechsten Monat liegt, werden die Schmerzen diffuser, und es treten Gelenksteifigkeit, Ödeme, Muskelschwund und Knochenentkalkung auf. Das atrophische Stadium (Stadium 3), welches nach sechs bis zwölf Monaten eintritt, ist durch irreversible Gewebeschäden gekennzeichnet, wobei die Schmerzen abnehmen und die Beschwerden generalisiert auftreten.

Einteilung nach Hauttemperatur

Zusätzlich kann CRPS anhand der Hauttemperatur eingeteilt werden. Wenn die Haut zu Beginn der Erkrankung warm und rot ist, spricht man von einem „warmen CRPS“, welches eine bessere Prognose hat. Hingegen weist ein „kaltes CRPS“ auf eine kältere, bläuliche Haut hin und ist mit einer ungünstigeren Prognose verbunden.

Welche Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, CRPS zu entwickeln?

Verletzungen oder Operationen an den Extremitäten, besonders wenn Nerven betroffen sind, gehören zu den Hauptfaktoren. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, und das Risiko steigt besonders bei Menschen im mittleren Alter, insbesondere zwischen 40 und 60 Jahren. Wenn jemand bereits einmal CRPS hatte, ist das Risiko höher, es erneut zu entwickeln, insbesondere nach einer ähnlichen Verletzung.

Psychologische Faktoren wie Stress, Depressionen und Angst können das Risiko ebenfalls erhöhen, da sie Schmerzen verstärken und die Heilung behindern können. Ein überaktives Immunsystem, das zu starken Entzündungsreaktionen neigt, kann ebenfalls zur Entstehung von CRPS beitragen. Auch genetische Faktoren könnten eine Rolle spielen, obwohl dieser Zusammenhang noch nicht vollständig geklärt ist. All diese Risikofaktoren können zusammen das Risiko, an CRPS zu erkranken, erhöhen.

Wie unterscheidet sich CRPS von anderen Schmerzsyndromen?

CRPS unterscheidet sich von anderen Schmerzsyndromen vor allem durch die besondere Rolle des sympathischen Nervensystems. Während bei vielen anderen neuropathischen Schmerzsyndromen die Schmerzen hauptsächlich durch Nervenschäden und die Reizung von Schmerzrezeptoren verursacht werden, spielt beim CRPS das sympathische Nervensystem eine größere Rolle.

Beim CRPS ist die Aktivität des sympathischen Nervensystems erhöht, was bedeutet, dass der Körper übermäßig auf Stress und Schmerzen reagiert. Die Schmerzrezeptoren in den betroffenen Bereichen reagieren empfindlicher auf Noradrenalin, einen wichtigen Neurotransmitter des sympathischen Nervensystems. Diese zusätzliche Reizung durch das sympathische Nervensystem kann die Schmerzen verstärken und zusätzliche Symptome wie Hautveränderungen und Schwellungen verursachen, die bei anderen Schmerzsyndromen nicht so stark ausgeprägt sind.

Welche Behandlungsoptionen gibt es für CRPS?

Die Behandlung von CRPS ist anspruchsvoll und wird individuell an den Patienten angepasst. Es gibt keine allgemein anerkannte, optimale Therapie, da bisherige Studien vor allem die Wirkung auf verschiedene Symptome des CRPS untersucht haben.

In der frühen Phase, dem akuten Stadium, konzentriert sich die Behandlung auf Schmerzreduktion mit Steroiden, Bisphosphonaten, Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin, Opioiden wie Morphin und Ketamin. Physiotherapie und die Behandlung von psychischen Begleiterkrankungen sind ebenfalls empfehlenswert.

In den späteren Stadien, dem dystrophischen und atrophischen Stadium, liegt der Fokus auf Physio- und Ergotherapie sowie Psychotherapie. Da keine akute Entzündung mehr vorhanden ist, sind analgetische Maßnahmen und gegebenenfalls Neuromodulationsverfahren wie Rückenmarkstimulation oder Spinalganglionstimulation von Bedeutung.

Wie wirksam sind physikalische Therapien bei der Behandlung von CRPS?

Physikalische Therapien spielen eine wichtige Rolle in der Behandlung von CRPS und können das Krankheitsbild positiv beeinflussen. Die manuelle Lymphdrainage und vorsichtige Kompressionstherapie helfen, den Lymphabfluss zu beschleunigen und Lymphstau zu reduzieren, wodurch die Beweglichkeit und die Stoffwechselsituation im betroffenen Bereich verbessert werden.

Darüber hinaus sollte eine Ruhigstellung des betroffenen Bereichs vermieden werden. Zu Hause sollten Patienten regelmäßig Übungen zur Verbesserung von Kraft und Beweglichkeit durchführen. Obwohl aktive Übungen zu einer vorübergehenden Schmerzverstärkung führen können, sollten sie innerhalb der persönlichen Belastungsgrenze erfolgen und nicht gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden. Passive Bewegungen, die von Therapeuten durchgeführt werden, können riskant sein und sollten vermieden werden, da sie eine Verschlimmerung der Symptome verursachen könnten. Zusätzlich kann die Spiegeltherapie eine nützliche Methode zur Unterstützung der Behandlung darstellen.

Welche Rolle spielen Schmerzmedikamente in der Behandlung von CRPS?

In der Behandlung von CRPS spielen Schmerzmedikamente eine zentrale Rolle, insbesondere im akuten Stadium der Erkrankung. Zu den systemischen Medikamenten gehören Glukokortikoide wie Prednisolon, die zur Reduzierung von Entzündungen beitragen. Zusätzlich helfen Analgetika wie Gabapentin und Ketamin, die Schmerzen direkt zu lindern. Bisphosphonate, wie Alendronat, sind nützlich zur Linderung von Knochenschmerzen. Auch trizyklische Antidepressiva können schmerzlindernd wirken.

Um Entzündungen zu bekämpfen, kommen Antiphlogistika zum Einsatz, und Calcitonin, verabreicht als Nasenspray, kann bei frühzeitiger Anwendung den Verlauf der Erkrankung verbessern. Weiterhin fördern Rheologika wie HAES die Durchblutung, während Vitamin C möglicherweise einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat.

Neben diesen systemischen Behandlungen können lokal angewendete Mittel wie DMSO-Salben und therapeutische Lokalanästhesien direkt am betroffenen Bereich Schmerzen gezielt lindern.

Wie unterscheiden sich die Behandlungsmöglichkeiten zwischen den Typen CRPS I und CRPS II?

CRPS Typ I und Typ II unterscheiden sich in erster Linie durch das Vorliegen einer offensichtlichen Nervenschädigung bei Typ II. Dennoch sind die Behandlungsmöglichkeiten in den verschiedenen Stadien der Erkrankung grundsätzlich ähnlich, wobei es einige Anpassungen geben kann.

Im akuten Stadium (Stadium 1) von CRPS Typ I und Typ II liegt der Schwerpunkt auf der Schmerzbehandlung. Hier kommen Steroide, Bisphosphonate, Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin, Opioide wie Morphin und Ketamin zum Einsatz. Zusätzlich sind Physiotherapie zur Förderung der Beweglichkeit und die Behandlung psychischer Begleiterkrankungen (gegebenenfalls mit Antidepressiva) ebenfalls empfehlenswert.

In den dystrophischen (Stadium 2) und atrophischen Stadien (Stadium 3) der CRPS-Typen liegt der Fokus auf Physio- und Ergotherapie sowie Psychotherapie. Da in diesen Stadien keine akute Entzündung mehr vorliegt, bleibt die analgetische Therapie wichtig. Wenn diese nicht ausreichend hilft, können Neuromodulationsverfahren wie Rückenmarkstimulation oder Spinalganglionstimulation zum Einsatz kommen.

Für CRPS Typ II, bei dem eine Nervenschädigung vorliegt, können zusätzliche Behandlungsmaßnahmen wie eine gezielte Therapie für die Nervenverletzung oder spezielle neuromodulative Behandlungen berücksichtigt werden.

Welche alternativen Therapien können bei CRPS in Betracht gezogen werden?

Bei der Behandlung von CRPS können neben den etablierten Therapieansätzen auch alternative Therapiemöglichkeiten in Betracht gezogen werden, obwohl deren Evidenzgrad oft unklar ist. Dazu gehören:

• Akupunktur kann helfen, Schmerzen zu lindern und das allgemeine Wohlbefinden zu verbessern.
• Therapeutischer Ultraschall kann zur Schmerzlinderung und Gewebereparatur eingesetzt werden.
• Autogenes Training ist eine Technik zur Selbstentspannung kann möglicherweise helfen, die Schmerzempfindung zu reduzieren und das Stressniveau zu senken.
• In speziellen Fällen wird Ketamin in hohen Dosen verabreicht, um eine vorübergehende Tiefschlafphase zu induzieren und möglicherweise die Schmerzsymptomatik zu beeinflussen.
• Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) kann helfen, die Heilung durch erhöhten Sauerstoffgehalt im Blut zu fördern und entzündliche Prozesse zu reduzieren.

Wie wirkt sich CRPS auf die Lebensqualität der Betroffenen aus?

CRPS hat erhebliche Auswirkungen auf das tägliche Leben der Betroffenen. Patienten berichten oft von einer signifikanten Beeinträchtigung, die in vielen Fällen intensiver ist als bei anderen chronischen Schmerzsyndromen. Diese Auswirkungen werden bei der Planung und Durchführung der Therapie berücksichtigt.

Welche Rolle spielt die frühzeitige Diagnose für den Verlauf von CRPS?

Je schneller die Erkrankung erkannt wird, desto eher kann mit einer zielgerichteten Therapie begonnen werden. Das kann die Heilungschancen erheblich verbessern. Bei mehr als der Hälfte der Patienten kann eine fast vollständige Genesung erreicht werden, wenn die Behandlung frühzeitig startet. Verzögert sich die Diagnose oder wird die Erkrankung nicht rechtzeitig behandelt, kann sich das CRPS verschlimmern und zu langfristigen Beeinträchtigungen führen.

Selbst wenn die Therapie gut anschlägt, können einige Patienten noch lange mit Beschwerden zu kämpfen haben. Daher ist es wichtig, CRPS früh zu erkennen, um nicht nur die körperlichen Symptome, sondern auch die damit verbundenen emotionalen Herausforderungen anzugehen.